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Health Care

“Freedom From Fear” – Tres Años de la Reforma Sanitaria en Estados Unidos

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Recordando 2008 – ¿Por qué la Reforma Sanitaria en Estados Unidos?

“La prueba de nuestro progreso no es si añadimos más a la abundancia de los que tienen mucho, sino si le proporcionamos suficiente para aquellos que tienen poco” – Franklin Delano Roosevelt

La memoria política es la más corta y la más frágil de todas las clases de recuerdos humanos, y los pueblos democráticos en particular se caracterizan por ser cortoplacistas. Ahora en 2013, muchos ya se olvidaron la situación que enfrentábamos en 2008; los debates de 2010, con algunas excepciones notorias como los “paneles de la muerte”, tampoco se recuerdan. Me parece apropiado, entonces, comenzar un análisis de la reforma sanitaria con un breve resumen de las carencias que pretendía solucionar.

Recordemos que la inflación de gastos en el sector de la salud ha sido abrumadora. Según el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid, el aumento en los costes de la salud ha superado con creces la tasa de crecimiento del producto interno bruto y del índice de precios al consumidor en cada década desde 1960. Tal ha sido este crecimiento, que el sector de la salud ha pasado de ser el 5% de la total economía americana en ese año, a representar el 18% de la economía al día de hoy. Así mismo, el crecimiento en los costes de los servicios médicos ha superado los aumentos en empleo, productividad y salarios, comiendo con cada año un mayor porcentaje de los ingresos familiares. Muchos no han podido aguantar este ritmo y entonces han caído en la pobreza.

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El crecimiento del sector de servicios sanitarios no es algo malo en sí mismo. El problema es que cada vez pagamos más sin obtener mejores resultados; y que cada vez hay menos que puedan pagar.

Recordemos que en 2008, había 55 millones de americanos sin un seguro médico, que en los Estados Unidos es lo mismo que decir sin acceso a servicios médicos. Eso es más que la población completa de la península ibérica. Era un 18% de la población de Estados Unidos y representaba una clase económica de permanente precariedad, donde cualquier enfermedad podía resultar en la pérdida de ahorros y la pobreza. 55 millones que solo visitaban un médico o un hospital cuando se encontraban al borde de la muerte, cuyo nivel y calidad de salud eran más dignos del tercer mundo que de un país rico.

Recordemos que en 2008, las enfermedades y los consecuentes gastos de su tratamiento, eran la principal causa de presentación de quiebra de particulares. El 62% de todas las quiebras de particulares en ese año fueron por esta causa, comparado con el 8% en 1981[1]. El aumento de 8% a 62% representa un crecimiento anual del 8% durante todo el período. No es casualidad que esa es exactamente la tasa de crecimiento medio de los gastos totales en servicios médicos en Estados Unidos durante ese mismo período.

Recordemos que los americanos somos quienes más pagamos per cápita para la salud, equivalente a USD$7.290 por persona en 2007.[2] Eso es más del doble que cualquier otro país industrializado con la excepción de Suiza (USD$4.420 por persona). Sin embargo, tenemos los peores resultados de los países ricos de la OECD, por el variable que quiera comparar.

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Aunque estuviéramos dispuestos a aceptar la filosofía laissez faire del Partido Republicano y achacar a la operación natural del mercado el alto coste humano de un sistema sanitario tan evidentemente roto, recordemos que en 2008, la trayectoria del gasto en la salud pública era insostenible. Los dos programas de salud pública, Medicare y Medicaid, consumían el 21% del presupuesto federal en 2010[3]. Si no cambiara esta tendencia, en solo 20 años el gasto en la salud pública superaría todo el resto del gasto federal con la excepción de las pensiones. En 50 años, sería más del 50% de todos los gastos del gobierno central, incluyendo pensiones.

Para poder mantener estos niveles elevadísimos de gasto, el gobierno tendría que consumir cada vez una mayor parte de la economía, subiendo del 20%-22% histórico al 40% del PIB, nivel no visto desde la Segunda Guerra Mundial. Además, para financiarse, la deuda pública crecería enormemente. El servicio de esa deuda aumentaría del 2% del PIB al 9% del PIB. Como los españoles han aprendido a lo largo de esta crisis, grandes déficits de larga duración no son sostenibles y la carga de los intereses inevitablemente desplaza las inversiones productivas en educación, infraestructuras y la I+D.

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El Presidente Obama fue elegido en parte por su promesa de poner fin a este círculo vicioso, de asumir la responsabilidad como líder del país de no seguir pasando la pelota a futuras generaciones. Como decía Harry Truman, “the buck stops here.”[4]

El Mago de Oz: Las Fantásticas Alternativas del Partido Republicano

Un análisis adecuado de la reforma de 2010 requiere un contraste con las alternativas propuestas por la oposición. Los  Republicanos siempre han promovido una solución basada en la acción del mercado y el sector privado. A pesar de las evidentes carencias en el mercado actual de la salud y el espectáculo nefasto de ver a Estados Unidos al pie de la lista de los países industrializados en cualquier comparativa de los indicadores de bienestar del pueblo, es tal la desconfianza en el sector público que existe en las filas conservadoras que ninguna solución que pase por esta vía es bien vista. A lo largo de los debates, se puede decir que dos visiones diferentes, encabezadas por dos estrellas del partido, recibieron el apoyo mayoritario de sus integrantes.

La visión minimalista rickperryrecibió su máxima expresión en la persona del gobernador de Texas, Rick Perry. En 2010, todavía se le consideraba el favorito para recibir la nominación republicana a la presidencia. La economía de su estado seguía creciendo mientras que en el resto del país solo crecían las filas de los parados. Los simpatizantes de gobernador atribuían estos buenos resultados a las cualidades personales de su candidato, por supuesto; pero sobre todo a la cultura de  “low taxes, low services” (impuestos bajos, servicios mínimos) que caracteriza a Texas[5]. No es una casualidad que Texas tiene la segunda población más grande de multimillonarios en Estados Unidos[6]. Tampoco es casualidad que Texas tiene los yacimientos petrolíferos más grandes del país.

Sin embargo, los resultados obtenidos en cuanto al bienestar de los ciudadanos no son muy alentadores para los defensores del modelo tejano. A pesar de su riqueza, Texas contiene el mayor porcentaje de residentes sin seguro médico en el país[7]. Uno de cada cuatro tejanos tiene que enfrentar los costes de una visita al médico o al hospital de su propio bolsillo, sin asistencia alguna. De los 11 estados con más residentes sin seguro médico, solo Arkansas y California tienen una tradición de votar por gobernadores demócratas.

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El estado de la Unión con el menor porcentaje de residentes no asegurados es Massachusetts, donde otro Republicano conocido, Mitt Romney, colaboró con la legislatura Demócrata para crear la reforma sanitaria que inspiró a Obamacare. Pero esta realidad no entonaba con la ideología de “menos gobierno da mejores resultados” y el Sr. Romney se quedó sin uno de sus mejores argumentos: su éxito en la reforma sanitaria como gobernador de un estado Demócrata.

Los Republicanos replicarían que la cobertura de seguros en Massachusetts no garantiza mejores resultados; sólo es un indicador de la mentalidad Demócrata del “papá estado” y de su generosidad excesiva con el dinero del público. De hecho, los contribuyentes en Massachusetts pagan casi el 60% más que sus compatriotas en Texas para su salud pública[8]. El único problema con este argumento es que es totalmente falso.

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Cuando se ajusta el gasto público por el número de residentes con seguro médico, aquellos que realmente consumen los servicios, la diferencia entre Massachusetts y Texas es solo de un 20%. Con esa diferencia, el gobierno de Massachusetts consigue una cobertura casi universal, en vez de las condiciones de república bananera de Texas. Y no solo da más cobertura, sino también da mejores resultados en todos los indicadores del bienestar[9].

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Los ciudadanos de Massachusetts pagan más por su salud que los tejanos, pero viven 2 años más, sufren un 20% menos muertes infantiles y un 40% menos muertes adolescentes y gozan de mejor dentadura. Para colmo, se benefician todos de estas ventajas, no solo tres cuartos de ellos. De hecho, si Massachusetts fuera un país independiente, estaría detrás solo de Japón en esperanza de vida al nacer y a la par con Canadá en la tasa de mortalidad infantil.

paulryanLa otra propuesta Republicana es más sutil. Mantiene la ficción de una participación federal en la sanidad y utilizan el lenguaje de “eficiencia”, “flexibilidad” y “alternativas individuales” – todas metas loables – para revestir sus propuestas y distraer al público americano. El representante Paul Ryan de Wisconsin, ex candidato a la vice presidencia, es su principal arquitecto. Al contrario de los proponentes de la escuela minimalista, el Sr. Ryan no comienza su programa con la eliminación completa de Medicare y Medicaid. Propone reemplazar Medicare con otro programa federal que se llamaría – aguarda un momento – también Medicare! Ahí se acaba el parecido.

El programa del Sr. Ryan consistiría en el pago de un subsidio anual a través de vouchers con los cuales los recipientes comprarían su seguro médico en el mercado privado. Las ventajas de este planteamiento, según el representante Republicano, son múltiples: mayor “eficiencia” y menor coste para el gobierno, que no tendría que gestionar e investigar reclamaciones de médicos y hospitales; menos burocracia para éstos últimos; y mayor “flexibilidad” para los ciudadanos quienes podrían escoger el plan que más les convenía.

Los principales “beneficios” del plan del Sr. Ryan son espejismos. El gobierno federal es más eficiente que las aseguradoras en la gestión e investigación de reclamaciones: estas tareas administrativas representan el 1,4% del coste del Medicare/Medicaid, comparado con un medio de 25% en las pólizas privadas[10]. Los beneficiarios de Medicare tienen la misma o más flexibilidad para escoger su médico que los beneficiarios de las aseguradoras privadas. Adicionalmente,  el plan del Sr. Ryan distribuiría los vouchers directamente a las aseguradoras quienes no tendrían ninguna obligación de aceptar a gente con condiciones existentes o enfermedades crónicas. En vez de pagar a los médicos y hospitales por curar a los enfermos, el plan del Sr. Ryan les pagaría a las aseguradoras por la denegación de cobertura, el rechazo de reclamaciones y la compensación ejecutiva.

No solo se verían perjudicados los ancianos al estar expuestos a los caprichos de un mercado privado discriminatorio y costoso; sufrirían un importante deterioro en su capacidad de consumir servicios médicos. El valor inicial del beneficio bajo el Plan Ryan se fijaría en USD$ 8.000, lo cual es una estimación de los beneficios que pagaría el actual programa de Medicare en 2022. Esta cantidad estaría sujeta a las variaciones del IPC y se ajustaría cada año.

  1. Fijando el valor inicial del voucher en el promedio del gasto anual por beneficiario ignora el hecho que algunos beneficiarios necesitan mucho más ayuda que otros, tanto por su enfermedad como por su situación personal. No tomar en cuenta la varianza del gasto perjudicaría severamente a aquellos en la cola de la distribución;

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  1. Los aumentos anuales van sujetas al IPC, pero los gastos anuales en los servicios médicos han aumentado históricamente muy por encima de la tasa del IPC. Tomando en cuenta esta diferencia, los “Ryan vouchers” perderían en promedio el 5% de su valor cada año hasta valer la mitad en 15 años.

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Cómo los jubilados han de enfrentar estas carencias no se encuentra en las páginas del plan del Sr. Ryan. En realidad, no tiene importancia. El objetivo de este programa no es ofrecer una alternativa legítima que controle costes y mejore resultados, sino dejar hueco a la sanidad pública; ir reduciendo su utilidad paulatinamente hasta que se pueda eliminar legalmente, sin protestas de parte del pueblo americano.

En resumen, la alternativa republicana es más dalangraysone lo mismo. Volver a un sistema que ha demostrado claramente su ineficiencia, su desigualdad de resultados y su discriminación contra los más necesitados. Solo a través de las tácticas del miedo y de la desinformación – de déficits fiscales descontrolados, del socialismo y los “paneles de la muerte” –  pueden esperar conseguir sus objetivos. El congresista demócrata Alan Grayson (FL9) ganó fama (o infamia, dependiendo de tu afiliación política) durante los debates sobre la reforma sanitaria cuando se burló de la postura republicana: “La reforma sanitaria de los Republicanos es muy sencilla; no se enferme. Y si se enferma, muere rápido.” Aunque el Sr. Grayson exageraba un poco, y luego tuvo que disculparse, su diatriba dolía por su veracidad. Uno de los principales fallos de los Republicanos era su incapacidad de presentar una alternativa convincente al pueblo americano. La percepción de que la derecha carecía de empatía por los enfermos y los pobres y que estaban el bolsillo de las aseguradoras pesó en su contra.

La Reforma Sanitaria (The 2010 Patient Protection and Affordable Care Act)

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La reforma sanitaria que se consiguió no era la mejor reforma sanitaria; pero sí era la mejor reforma posible bajo las circunstancias políticas del día. No representa una “vuelta al socialismo”: de hecho, no cambió el modelo de sanidad en el sentido de nacionalizar grandes partes de él. El modelo americano sigue siendo uno basado en el sector privado donde solo una parte – la financiación – viene del sector público. Tampoco es el primer intento de reformar el sistema de salud público en Estados Unidos: Franklin Roosevelt lo intentó en 1935 con su Ley de Seguridad Social y su sucesor Harry Truman lo volvió a intentar en 1949 con la Propuesta de Ley Murray-Wagner-Dingell. Ambas propuestas hubieran establecido un sistema nacional de seguro médico para todos los americanos y ambos fueron derrotados por las mismas fuerzas políticas que se opusieron a la ley de 2010, la cual es mucho menos ambiciosa.

La reforma de 2010, conocido como “ACA” por sus siglas en inglés, es el mayor cambio regulatorio y expansión gubernamental desde la constitución de las agencias Medicare y Medicaid en 1965. Una ley tan ambiciosa tiene muchas partes, pero tiene tres objetivos principales: reducir el número de americanos sin seguro médico; alinear los ingresos con el gasto de los programas públicos para que éstos sean sostenibles al largo plazo; y reducir el crecimiento de costes de la sanidad en su totalidad. Considerando el tamaño de la sanidad en la economía y los cambios extensos,  la implementación de sus provisiones fue extendida a lo largo de varios años hasta 2017.

Reducir el número de americanos sin seguro médico. Uno de los principales problemas con el sistema de sanidad es la cantidad de ciudadanos que no contribuyen porque no tienen seguro médico, conocidos como “free riders” (“pasajeros que no pagan”). Aunque éstos no generan ingresos, sí contribuyen a los costes del sistema cuando caen enfermos. Y como no consumen servicios preventivos, suelen tener enfermedades graves que son más costosas curar. Para que el sistema sea sostenible, se tiene que reducir el número de no asegurados al mínimo, idealmente al cero. Entonces los costes se pueden distribuir entre muchísimos más contribuyentes y los costes per cápita caen.

El principal método para atajar el problema de los no asegurados es también el más polémico y el único indispensable. La imposición de una obligación individual de tener un seguro médico, sancionable por multa, fue la provisión que más disgusto provocó en el pueblo americano. Sin embargo, sin esta provisión sería imposible garantizar la participación de todos los ciudadanos, lo cual frustraría las otras provisiones de la reforma. La obligación individual entra en vigor el 1º de enero de 2014.

La reforma sanitaria sufrió su principal desafío en relación a esta provisión. Los intereses que peleaban en contra de la reforma consiguieron impugnar la constitucionalidad de la obligación individual, entre otras imputaciones. La esperanza de los contrarios era llegar a la Corte Suprema y ahí conseguir que la ley entera fuera derrocada por el principio de la inseparabilidad de las partes operativas. Después de más de dos años de drama judicial, en que los tribunales inferiores fallaron en contra de ACA[11], la Corte Suprema emitió su fallo definitivo que sostuvo la constitucionalidad de todas las provisiones principales de la reforma[12]. Con esta decisión, la Corte Suprema removió la última barrera significativa a la plena implementación de la reforma.

Las reclamaciones vociferantes de la derecha contenían más que un pequeño elemento de hipocresía. Su crítica de la obligación individual jamás mencionaba que la reforma de Massachusetts del gobernador Mitt Romney también tenía como provisión central una obligación individual. En éste estado ha funcionado tal y como fue diseñado.

Aparte de la obligación individual, ACA consigue extender la cobertura en la población a través de las siguientes medidas:

  • Prohibir la negación de cobertura por parte de las aseguradoras debido a condiciones médicas pre-existentes;
  • Extensión de los requerimientos de elegibilidad para Medicaid hasta 133% de los ingresos mínimos de pobreza;
  • Subsidios a individuos y familias por debajo de hasta 400% de los ingresos mínimos de pobreza para ayudarles contratar un seguro.

Alinear los ingresos con el gasto de los programas públicos.  Al largo plazo, la reforma pretende reducir costes en todo el sistema, pero esto tomará décadas. En el corto plazo, sigue habiendo un déficit importante en las cuentas de la salud pública y las extensiones de cobertura y los subsidios a que la ley obliga lo aumentarán. Este déficit se reducirá principalmente a través de nuevos impuestos y  aumentos a algunos impuestos existentes; pero también hay recortes en algunas categorías de gastos.

  • Aumento en el impuesto de Medicare para todos, pero especialmente en los niveles de ingresos más elevados;
  • Nuevo impuesto a las aseguradoras;
  • Nuevo impuesto a los fabricantes e importadores de fármacos y algunas clases de maquinaria para la medicina;
  • Nuevo impuesto sobre las pólizas de seguro más generosas;
  • Reducción en las provisiones para determinadas pólizas de Medicare.

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La Oficina Presupuestaria del Congreso[13] (“Congressional Budget Office” o “CBO”), cuya tarea es la evaluación fiscal y económica de las potenciales leyes bajo consideración, también analizó las provisiones de la reforma sanitaria. Su análisis indicaba que las reformas propuestas reducirían el déficit fiscal tanto en el corto como en el largo plazo; pero que la magnitud del ahorro a largo plazo dependería principalmente en el éxito de las medidas para reducir los costes del sistema sanitario total. Justo en estas medidas es donde existe la mayor incertidumbre.

Reducir el crecimiento de costes de la sanidad en su totalidad. Las anteriores medidas mejorarían la situación de la sanidad en Estados Unidos y la solvencia de los programas federales a corto plazo; no obstante, no puede haber solución permanente que no logre controlar el aumento en los costes sistemáticos. Las tasas de aumento de las últimas décadas, del 8% a 10%, terminarían consumiendo todos los ahorros conseguidos con las otras partes de la reforma. A pesar de las acusaciones del peligro socialista de la reforma, todas estas propuestas dependen de mecanismos del mercado para funcionar.

  • Requerimiento de establecer intercambios de seguros en cada estado para mejorar la información a disposición de los consumidores y aumentar la competencia entre las aseguradoras. En un principio, la intención era establecer un intercambio nacional, pero la oposición del Senado obligo que la ley final fuera aplicado al nivel estatal. Esta provisión entra en vigor el 1º de enero de 2014; cualquier estado que no haya establecido un intercambio para entonces lo recibirá del gobierno federal;
  • Establecimiento de un nuevo instituto de investigación comparativa, cuya misión es el análisis de las drogas y los tratamientos más eficaces y la diseminación de esta información a todos los actores en el sector. El instituto no está autorizado a obligar cambios a las normas existentes, pero sus recomendaciones tendrán mucho peso en la decisión que toman las agencias federales de qué tratamientos estarán cubiertos por sus pólizas;
  • Creación de un grupo de trabajo para estudiar y recomendar mejoras en los servicios preventivos;
  • Nuevas regulaciones para fomentar el uso de las drogas genéricas;
  • Creación a partir de 2017 de dos aseguradoras federales sin fines de lucro con ámbito nacional. Estarán obligados a mantener los mismos niveles de servicio y los mismos precios que las aseguradoras privadas en cada estado.

Existen más provisiones y más detalles, pero es imposible en el espacio de este artículo dar más que un breve repaso de todas ellas. Analicemos mejor el progreso obtenido en los últimos tres años.

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Progreso

Dos de las principales provisiones de ACA aún no han entrado en vigor: la obligación individual de contratar un seguro médico y los intercambios de seguros en cada estado. Ambas tomarán efecto el 1º de enero de 2014 y hasta que estas medidas no estén funcionando, será imposible medir con precisión el éxito eventual de la reforma. A pesar de esto, la reforma ya ha conseguido importantes beneficios y mejorado la condición de millones de americanos.

Una de las primeras provisiones que entró en vigencia permitió a los jóvenes quedarse como dependientes en las pólizas de sus padres hasta los 26 años. Se calcula que aproximadamente 2,5 millones de jóvenes se han beneficiado de la nueva ley para conseguir o mantener un seguro médico adecuado[14]. Para la mayoría de estos jóvenes, el resto de reforma habrá entrado en vigor para cuando cumplan 27 años y no podrán ser negados cobertura por condiciones pre-existentes u por otros motivos. Sin embargo, la mayoría de los 55 millones de americanos no asegurados seguirán desamparados hasta que estén funcionando los intercambios de seguros, el principal mecanismo de la reforma para extender la cobertura.

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Otro objetivo cuyo progreso se está midiendo con lupa es la dinámica de los cambios en costes e ingresos provocados por la reforma. La expansión de cobertura ofrecida por los programas federales y los subsidios a los intercambios de seguros para las familias más necesitadas aumentarán los gastos del gobierno por billones de dólares. Los arquitectos de la ley incluyeron los nuevos impuestos y medidas para reducir ciertos gastos en Medicare y Medicaid para compensar y generar un superávit neto. Las magnitudes son muy grandes y los impactos tampoco se medirán con certeza hasta dentro de unos años.

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Sin embargo, el análisis preliminar en Febrero 2013 de la Oficina Presupuestaria del Congreso reafirmó las conclusiones de 2010: que el efecto fiscal neto de la reforma es positivo. En una carta a John Boehner, máximo legislador Republicano en la Cámara de Representantes, la CBO calculó que la reforma sanitaria terminaría reduciendo los déficits fiscales en USD$109 mil millones en la década de 2013 a 2022[15].

Republicanos han cuestionado la eficacia de esta medida y si se podrán realizar los niveles de cobertura que la CBO estima en sus proyecciones para que le salgan las cuentas. Dicen que los intercambios no funcionarán y la gente no se afiliará. Sin embargo, tenemos el ejemplo de Massachusetts, donde se impuso una reforma de la sanidad en el estado en 2006 con casi las mismas características que tiene “Obamacare” (de hecho, no es muy lejos de la verdad decir que Obamacare es copia directa de “RomneyCare”). En este estado, los resultados han sido muy alentadores[16].

  • Desde 2006, el número de no asegurados en el estado bajó un 70%, más que la provisión en las proyecciones de ACA;
  • El tiempo medio de espera para ser atendido no hay variado significativamente desde que entró en vigor la ley de Massachusetts, acabando con el mito de colas eternas y “paneles de muerte”;
  • La reforma no resultó en la ruina de las aseguradoras privadas y la socialización de medicina en el estado; todo lo contrario, el porcentaje de seguros privados ofrecidos a través del empleador subió del 70% en 2005 al 76% en 2009. Las aseguradoras han aprovechado la obligación individual para conseguir nuevos participantes entre grupos de jóvenes que antes no accedían y cuyas contribuciones más que compensan por el requisito de extender cobertura a individuos con condiciones pre-existentes;
  • The Massachusetts Connector, el intercambio de seguros, está funcionando como fue diseñado, sin necesidad de fondos adicionales, a través de un impuesto administrativo del 3% sobre los seguros vendidos, en línea con los recargos administrativos de los seguros privados;
  • También se abarataron las primas de los seguros. Entre 2006 y 2009, según un informe del Grupo de Pólizas de Seguros Americanos (“America’s Health Insurance Plans”), la prima media a nivel nacional subió un 14%, mientras que en Massachusetts, bajaron un 40%. Una parte de esta reducción se puede atribuir a la eliminación de ciertos beneficios debido a los cambios fiscales de la reforma, pero no toda. La otra parte es debido a la mayor competencia generado por el intercambio de seguros y las pólizas del estado.

A pesar de todos los beneficios que ofrece la reforma sanitaria, el ejemplo de su éxito en Massachusetts, y el hecho de que todo esto se puede conseguir sin aumentar los déficits fiscales, donde no ha habido progreso es en el campo de la opinión pública. El pueblo americano sigue tan dividido sobre la reforma como en 2009 durante los fieros debates en el Congreso. El mismo número de americanos están desconformes como están conformes con la reforma, y hay un alto porcentaje que no saben qué opinar. Esto se debe tanto a las tácticas de los Republicanos como la falta de comunicación efectiva de la parte de los Demócratas.

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No todos los americanos que están desconformes con la reforma piensan que habría que derrocarla. De hecho, menos de un cuarto de ellos piensan que el Congreso ha de eliminar ACA. Otro 20% no están conformes porque piensan que la reforma actual no ha sido suficientemente ambiciosa! El autor del presente artículo se encuentra en este grupo; hubiera preferido la conversión de Medicare/Medicaid en un plan de seguro nacional, abierto a todos los americanos sin restricciones por edad o nivel de ingresos. La Administración Obama tiene que seguir educando a los americanos sobre los beneficios y los éxitos de la reforma para que ésta esté realmente a salvo de los intentos de derrocarla.

Libres del Miedo

fdrEn 1941, el Presidente Franklin Roosevelt proclamó ante el Congreso[17] y para todo el mundo los cuatro derechos humanos básicos que estaban amenazados por el  doble azote de depresión económica y extremismo político. Dos de estos derechos ya existían en la Constitución americana: la libertad de expresión y la libertad de culto; sin embargo, los últimos dos derechos eran nuevos y respondían a la intolerable miseria provocada por una década de depresión: el derecho de ser libres de la falta de necesidades básicas para la sobrevivencia (“freedom from want”) y el derecho de ser libres del miedo (“freedom from fear”).

El Presidente Roosevelt se refería al miedo del conflicto bélico, el que se acercaba a las orillas del Nuevo Mundo con una velocidad que nadie se imaginaba. Sin embargo, el Presidente también entendía la dimensión económica del miedo. Familias en un estado permanente de precariedad, sin posibilidad de mejorar su situación y totalmente expuestos a la crueldad del ciclo económico, tampoco pueden formar una clase media estable. Ellos sufren, pero el país sufre también: hay menos ahorros para invertir en las empresas; hay menos consumo para alimentar el crecimiento de la economía; y los emprendedores no emprenden si temen las consecuencias del fracaso más que los beneficios del éxito.

freedomfromfearEn Estados Unidos, las familias de la clase media aún viven esclavizadas por el miedo. Perder un puesto de trabajo significa perder la protección de un seguro médico; contraer de una enfermedad grave  puede significar la pérdida de los ahorros de todo una vida; una condición crónica es, para demasiados, una condena a la pobreza. Cuando una visita al médico es semejante al fallo de un juez, cuya sentencia puede tener la misma finalidad que una condena sin apelación, la gente deja de ir al médico. El miedo tiene un coste real: $2,0 billones[18] en productividad pérdida, aparte de los costes directos. Hasta un 25% de esta enorme cifra sería recuperable con un sistema de sanidad que funcionase bien[19].

La reforma sanitaria de 2010 es el primer paso para realizar el sueño de Franklin Roosevelt de un pueblo libre del miedo y de la necesidad. Ofrece esperanza a los más necesitados y pone la sanidad pública en una base sostenible para el futuro. Hemos tardado casi 70 años en conseguirlo, pero no hay vuelta atrás.



Sources and Notes

[1] Dalen, James E., M.D., M.P.H., “Only in America: Bankruptcy Due to Health Care Costs,” The American Journal of Medicine, Vol. 122, Issue 8, Aug 2010
[2] Health Database, OECD
[3] Figure 2.2, Long-Term Budget Outlook 1962 to 2080, Congressional Budget Office, 2010
[4] Lo más similar a “dejar de pasar la pelota”
[5] Texas Political Culture, Texas Politics, University of Texas at Austin
[6] Después de California
[7] Gallup-Healthways Well-Being Index, Gallup, January to June 2012
[8] “Healthcare Expenditures per Capita by State of Residence, 2010”, State Health Facts, Kaiser Family Foundation
[9] [9] Facts-At-A-Glance, State Health Facts, Kaiser Family Foundation
[10] Miller, Mark, “Top six myths about Medicare,” Reuters, 15 August 2012
[11] El Tribunal federal del Distrito Norte de Florida falló en contra de la constitucionalidad de la obligación individual. El 11º Tribunal de Apelación se pronunció en acuerdo con el fallo del Tribunal de Distrito, pero no consideró que esta provisión fuera inseparable de la ley de reforma.
[12] National Federation of Independent Businesses v. Sebelius, 567 U.S., 2012. La Corte Suprema consideró que la obligación individual era un impuesto  y que estaba dentro de los poderes del Congreso.
[13] Congressional Budget Office
[14] Sommers, Benjamin, Buchmueller, Thomas, and others, “The Affordable  Care Act Has Led To Significant Gains In Health Insurance And Access To Care For Young Adults,” Health Affairs, December 2012
[15] “Letter to the Honorable John Boehner providing an estimate for H.R. 6079, the Repeal of Obamacare Act,” CBO, 24 July 2012
[16] Gruber, Jonathan, “The Impacts of the Affordable Care Act: How Reasonable Are the Projections?” Working Paper 17168, National Bureau of Economic Research, June 2011
[17] Roosevelt, Franklin Delano, “The Four Freedoms: State of the Union Address” 06 January 1941
[18] Billones continentales (1012), no billones anglosajones (109)
[19] “The Economic Burden of Chronic Disease in the United States,” Milken Institute, 2003

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